FICHA DE RECLAMO EN SALUD


1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (PACIENTE) O TERCERO LEGITIMADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL
Nombres: (*)
Apellido Paterno: (*)
Apellido Materno: (*)
DOMICILIO
Departamento: (*)
Provincia: (*)
Distrito: (*)
Calle/Av./Jr.: (*)
Nro./Mza.: (*)
Lote/Int.: (*)
Urb./Coop./AAHH: (*)
Referencia de Domicilio:
E-MAIL:
TELÉFONO:
FECHA DE NACIMIENTO: (*)
SEXO: (*)
TIPO DE DOCUMENTO: (*)
NÚMERO DE DOCUMENTO: (*)

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIÉN PRESENTA EL RECLAMO (En caso de ser el usuario afectado marque aquí: )

NOMBRE O RAZON SOCIAL
Nombres: (*)
Apellido Paterno: (*)
Apellido Materno: (*)
DOMICILIO
Departamento: (*)
Provincia: (*)
Distrito: (*)
Calle/Av./Jr.: (*)
Nro./Mza.: (*)
Lote/Int.: (*)
Urb./Coop./AAHH: (*)
Referencia de Domicilio:
E-MAIL
TELÉFONO
FECHA DE NACIMIENTO:

(*)

SEXO:

(*)

TIPO DE DOCUMENTO

(*)

NÚMERO DE DOCUMENTO

(*)

TIPO DE RECLAMANTE: (*)
 
TIPO DE RELACIÓN: (*)

3. DETALLE DEL RECLAMO

Fecha de Ocurrencia: (*)
Sede de ocurrencia: (*)
Tipo Producto/Servicio: (*)
Descripción del Reclamo: (*)
Máximo 4000 caracteres
Pedido: (*)
Máximo 4000 caracteres


4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DE RESULTADO DE RECLAMO A E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR)


Las IAFAS, IPRESS O UGIPRESS deben atender el reclamo en un plazo de 30 días habiles.

"Estimado usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD cuando no le haya brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo"

  Declaro que los datos consignados son reales